表格病历的书写要求

关于印发门急诊、发热门诊及住院病历中新冠病毒感染疾病书写和填报要求的通知

各医疗机构：

为进一步规范我省医疗机构门急诊、发热门诊及住院病历关于新冠疾病的书写和填报，省病案管理质控中心组织制定了门急诊、发热门诊及住院病历中新冠疾病书写和填报专家共识，现印发给你们，请各医疗机构组织实施。

一、核酸检测

1、新冠病毒核酸检测是临床鉴别诊断的重要依据，在临床诊疗过程中，医生应根据病情需要，掌握新冠病毒核酸检测的适应证。

2、抗原检测结果不作为新冠病毒感染的诊断依据。

3、新冠病毒感染导致的肺炎为主要诊断的重症病例，应在国家传染病直报网上报告新冠病毒感染导致的重症病例。

二、诊断

1、按照国家及省卫健委相关规定，疾病诊断建议选用“新型冠状病毒肺炎(代码U07.100x001)”、“新型冠状病毒感染(代码U07.100x002)”这两个编码。

2、“新型冠状病毒肺炎(代码U07.100x001)”诊断应经医疗机构院内专家组讨论后方可诊断。

3、死亡病例的诊断及报告

新冠肺炎患者或因其他疾病就诊合并新冠病毒感染的患者在院期间出现死亡的情况，应在死亡发生24小时内组织开展死亡原因分析，完成院级死亡病例讨论，并形成死亡病例摘要，报省级卫生健康行政部门。经审核后符合新冠肺炎死亡病例标准的病例，各地按要求上报传染病疫情直报网。未经审核的死亡病例不得作为新冠肺炎死亡病例进行网络直报。(《关于进一步做好新冠肺炎死亡病例诊断和报告有关事宜的通知》联防联控机制医疗发〔2022〕255号)

三、病历书写

1、门诊病历及住院病历中新冠病毒流行病学调查相关记录，各医疗机构可根据诊疗需要予以保留或不保留。

2、所有病历均应按《病历书写规范》要求书写主诉及现病史等病历资料。

四、科学分类新冠病毒感染重症病例

根据国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布的《关于进一步规范新冠病毒感染重症病例分类和报告的通知》（联防联控机制综发〔2022〕136号），对新冠病毒感染患者，在院期间发生重症的，应根据患者临床实际情况对重症诊断进行科学分类。

1、新冠病毒感染导致的重症病例：新冠病毒感染导致的肺炎为首要诊断的重症病例，即同时符合下列2条:（1）临床症状进行加重，静息状态下吸空气时氧饱和度93%，或动脉血氧分压(Pa02)/吸入氧浓度(Fi02)300mmHg，而且，低氧血症不能完全用基础肺部疾病、心源性肺水肿等其他原因解释。（2）胸部影像学具有典型病毒性肺炎的表现。

2、不属于新冠病毒感染导致的重症病例：以其他疾病为重症首要诊断，而新冠病毒感染未达到重症标准的病例。

五、出院标准

1、以“新型冠状病毒感染”及“新型冠状病毒肺炎”为主要诊断的患者，出院标准按《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》标准执行。

2、以患者的其他基础疾病为主要诊断的患者，按主要诊断疾病的出院标准执行。

【注：以上共识将根据国家有关要求，及时进行调整。】

江苏省病案管理专业质量控制中心

江苏省医疗质量控制中心管理办公室

2022年12月22日